Formulaire – demande de soutien psychologique

Formulaire - Demande de soutien psychologique

Ce formulaire de demande d’intervention permettra au psychologue du Travail de réaliser une proposition d’intervention pour la mise en place d’un soutien psychologique. L’objectif principal de cette démarche est d’accompagner l’agent concerné à exprimer et à comprendre les problématiques et les difficultés qu’il rencontre au cours de son activité professionnelle. Nous vous invitons à compléter ce questionnaire. Toutes les données collectées seront traitées de manière confidentielle. Suite à la réception de ce document, le secrétariat des accompagnements individuels transmettra à la collectivité concernée une convocation à l’attention de l’agent demandeur.

Intervention demandée pour :

Contact de l'agent :

Etablissement employeur :

Intervention :

Libre consentement de l'agent

Pour votre entière information, dans le cadre d’un suivi effectué par le psychologue du Centre de Gestion, l’employeur sera destinataire de la convocation, afin de permettre à l’agent de se rendre disponible pour ce rendez-vous en toute quiétude. Cette démarche est une condition sine qua none à la mise en place du suivi. Les psychologues du Travail garantissent la confidentialité des propos de l’agent comme le stipule le code de déontologie des Psychologues.