Formulaire – Accompagnement à la complétude du dossier MDPH

Ce formulaire de demande d’intervention permettra aux chargés de missions handicap de réaliser une proposition d’intervention pour la mise en place d’un accompagnement à la complétude du dossier MDPH permettant d’obtenir une reconnaissance en qualité de travailleur handicapé. Nous vous invitons à compléter ce questionnaire. Toutes les données collectées seront traitées de manière confidentielle. Suite à la réception de ce document, le secrétariat des accompagnements individuels transmettra au demandeur une convocation.

Intervention demandée pour :

Prénom *

Nom de famille *

Date de naissance : *

Contact de l'agent :

Téléphone *

Adresse de messagerie *

Poste occupé : *

Type de contrat : *TitulaireContractuel CDIContractuel CDDAutre

L'agent est actuellement : *En arrêtEn activité

L’agent a-t-il déjà réalisé une demande RQTH ? *Oui, il s’agit d’une demande de renouvellementNon, il s’agit d’une demande initiale

Etablissement employeur :

Nom de la collectivité : *

Référent au sein de la collectivité : *

Fonction du référent : *

Téléphone *

Adresse de messagerie *

Intervention :

Intervention demandée à l'initiative de : *Médecin ou infirmière de préventionCollectivitéAgentAutre

Autre (précisez) *

Délais d'intervention souhaité : *

Jours non travaillés ou indisponibles : *

Je soussigné(e),

Prénom *

Nom de famille *

Déclare accepter que :

Libre consentement de l’agent *L’agent a la possibilité d’informer son employeur de sa démarche. Dans ce cas, suite à la réception de ce document, le secrétariat des accompagnements individuels transmettra à la collectivité concernée une convocation à l’attention de l’agent demandeur. Les rendez-vous se dérouleront sur le temps de travail de l’agent. L’agent a aussi la possibilité de ne pas informer son employeur de sa démarche. Dans ce cas, suite à la réception de ce document, le secrétariat des accompagnements individuels transmettra à l’agent une convocation. Les rendez-vous se dérouleront en dehors du temps de travail de l’agent, du lundi au vendredi, de 9h00 à 17h00. Quel que soit le choix de l’agent les chargés de mission handicap garantissent la confidentialité des propos et des informations.J’accepte d’informer la collectivité de ma démarche de demande de rendez-vousJe refuse d’informer la collectivité de ma démarche de demande de rendez-vous

Formulaire – Accompagnement à la complétude du dossier MDPH

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Etablissement employeur :

Intervention :

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