Formulaire dématérialisé indispensable de saisine de la cellule de signalement portée par le Centre de gestion de la Marne

Je soussigné(e)Nom, Prénom Ou Aucune indication si vous faites le choix de l’anonymat auprès de la cellule de signalement

Numéro de téléphoneSi vous souhaitez bénéficier d’un entretien téléphonique avec la cellule de signalement

Courrier électronique personnel *Obligatoire afin de traiter utilement le signalement et de permettre un échange avec la cellule de signalement

Confirmer le courrier électronique *

Fonctions exercées

Relevant de l’administration publique de *Mention obligatoire afin d’identifier la cellule compétente

Témoin(s) des agissements (proches, agents, usagers, intervenant extérieur, élu…)

Auteur(s) des agissements (proches, agents, usagers, intervenant extérieur, élu…)

Souhaitez-vous conserver votre anonymat auprès de votre autorité territoriale ? *OuiNon

Le cas échant, autorisez-vous la cellule de signalement à transmettre les éléments complémentaires à l’autorité territoriale ? *OuiNon

Avez-vous connaissance de faits similaires dans cette même administration et, le cas échéant, par les mêmes auteurs ? *Oui (si tel est le cas, il convient également de cocher la case témoin ci-dessus et de décrire les faits ci-après)Non

Description des faits *Préciser la période des faits et s’ils sont uniques ou répétés et, s’ils se sont déjà produits auparavant, sous quelle forme et à quelle fréquence, les personnes ou autorités que vous auriez alertées, les impacts professionnels, personnels, financiers, …

Tout document jugé utile (SMS, mail, courrier, note, dépôt de plainte, arrêt de travail, accident de travail, maladie professionnelle, …), quel que soit le support ou la forme, de nature à étayer le signalement peut être joint à la saisine.

La présente saisine fera l’objet d’une information auprès de votre autorité territoriale, ou de la personne compétente. La cellule est soumise aux obligations qui lui incombent en considération du règlement intérieur du dispositif de signalement porté par le Centre de gestion de la Marne ; disponible sur le site internet de ce dernier. Sous réserve de votre accord, ce formulaire ainsi que l’ensemble des documents joints pourront être transmis à votre autorité territoriale, ou à la personne compétente, pour pouvoir s’assurer du traitement des faits. En ce sens, ces documents pourraient également être utilisés dans le cadre d’une enquête administrative. L’article L121-11 du Code général de la fonction publique et l’article 40 du Code de procédure pénal imposent à tout agent public qui, dans l'exercice de ses fonctions, acquiert la connaissance d'un crime ou d'un délit est tenu d'en donner avis sans délai au procureur de la République. Dès lors, le Centre de gestion de la Marne pourra, en vous en informant, en donner avis au procureur de la République.

Déclaration *Je déclare avoir eu et pris connaissance du guide relatif au dispositif de signalement, au guide pour compléter le formulaire dématérialisé de signalement ainsi que du règlement intérieur de la cellule de signalement portée par le Centre de gestion de la Marne, tous disponible sur le site internet de ce dernier : https://51.cdgplus.fr/dispositif-de-signalement-des-actes-portant-atteinte-volontairement-a-lintegrite-de-la-personne-de-violence-de-discrimination-de-harcelement-moral-ou-sexuel-dagissements-sexistes-de-me/

Fait le *

Evaluation du formulaire de saisine

Mentions RGPD **Données obligatoire. À défaut de communication de ces renseignements obligatoires, le dossier sera considéré comme incomplet et ne pourra être instruit.Les informations recueillies dans le cadre de votre signalement font l’objet d’un traitement de données à caractère personnel, mis en œuvre par le Centre de Gestion de la Marne, nécessaire à la réception, à l’instruction et au suivi de votre signalement dans le cadre du dispositif de signalement des actes de violence, de discrimination, de harcèlement moral ou sexuel et des agissements sexistes, sur la base de l’exécution d’un contrat et d’une mission d’intérêt public dont le Centre de Gestion est soumis. Cette mission est exercée conformément à l’article L. 135-6 et aux articles R. 135-1 à R. 135-10 du Code général de la fonction publique. Les données sont exclusivement destinées aux personnes habilitées à en connaître. Elles ne sont communiquées à des tiers que lorsque cette communication est nécessaire au traitement du signalement ou lorsqu’elle est prévue par les dispositions légales applicables. Les destinataires sont soumis à une stricte obligation de confidentialité. Les données sont conservées pendant la durée nécessaire au traitement du signalement. Les dossiers classés sans suite sont ensuite archivés pendant 2 ans avant suppression. Les dossiers ayant donné lieu à un traitement sont archivés pendant 6 ans avant suppression, conformément à la politique d’archivage du Centre de Gestion. Pour toute question relative au suivi de votre signalement, vous pouvez contacter le service signalement à signalement@cdg51.fr. Pour toute question relative à la protection de vos données personnelles ou pour exercer vos droits, vous pouvez contacter le référent RGPD interne à rgpd@cdg51.fr ou à Service RGPD – 11 rue du Général Edmond Buat 51000 Châlons en Champagne ou le Délégué à la Protection des Données : Centre de Gestion de l’Aube à dpo@cdg10.fr. Si vous estimez, après nous avoir contactés, que vos droits ne sont pas respectés, vous pouvez adresser une réclamation à la CNIL.

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